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dossier sanitaire 2013-2014 3-11 ans

Année scolaire 2013/2014

ACCUEILS DE LOISIRS
MERCREDI ET VACANCES SCOLAIRES

Pour les enfants de 3 à 11 ans

  - Cette fiche est valable pour l'inscription au centre de loisirs des vacances et du mercredi tout au long de l'année scolaire 2013/2014.
 - Pour inscrire votre enfant sur les accueils, vous devez nous retourner UNE CARTE D'INSCRIPTION DUMENT COMPLETEE.

POUR REMPLIR LE QUESTIONNAIRE, NE PAS UTILISER LA TOUCHE "/" ET LA TOUCHE "ENTREE"
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ET SANITAIRES
Cette autorisation est donnée sans limitation de durée.
En cas de besoin, nous pouvons téléphoner (veuillez indiquer au moins 2 numéros de téléphone) :
MALADIES

Précisez nous si votre enfant a eu les maladies suivantes
ALLERGIES

Précisez nous si votre enfant a des allergies :
PROBLEMES DIVERS
VACCINATIONS
Fournir obligatoirement la photocopie des pages requises du carnet de santé de l'enfant.

Les vaccinations obligatoires doivent impérativement être à jour.

Si l'enfant n'est pas vacciné, un certificat de contre-indication doit être fourni.
RECOMMANDATIONS PARTICULIERES
ATTENTION

L'ENVOI DE CE DOSSIER CONFIRME :

         - L'exactitude des renseignements portés sur cette fiche
         - L'autorisation en cas de besoin du transport et du soin de votre enfant à l'hôpital le plus proche
         - que vous avez pris connaissance du document : "information sur le centre de loisirs"

Afin de protéger cette transaction des robots, veuillez recopier les caractères figurant dans l'image ci-dessous (NB : Respecter les majuscules et seul les caractères de A à F et de 0 à 9 sont compris dans l'image).

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